I.P. Centrul Republican Experimental Protezare, Ortopedie si Reabilitare, c.f. 1003600032782
Formular aprobat prin ordinul Crepor
in baza formularului M.S. PEN-01
Fisa nominala de evidenta serviciilor medicale
Perioada (data):
20
numele, prenumele medicului

Nr.
d/o

Numele, prenumele

  Anul
nasterii

Adresa
(orasul)

Categoria,
    grad de
invaliditate

    Cod
diagnostic

Servicii medicale (cod, denumire scurta)
din subventii sau alte surse (indicatii din care surse)
Semnatura
pacientului
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Total servicii